58F
救急外来に息切れを主訴に来院
肺に関する鑑別が多く挙がるだろう
呼吸器系
COPD
喘息
肺癌（肺門部は?：扁平上皮癌、小細胞癌）
肺塞栓
肺炎
間質性肺炎
肺水腫
ARDS
悪性中皮腫
気胸
縦隔腫瘍
癌性胸膜炎
両側反回神経麻痺
循環器系
横隔神経麻痺
心不全
弁疾患貧血
その他
腎不全
肝硬変
問診
O:3~6ヶ月前からやや感じていた
Q:歩くとしんどい
S:家の周りを歩くのもしんどい
T:労作時
胸痛などの症状はなし
ホルモン補充療法を受けている
一見してわかるような浮腫はない
既往歴：特になし
家族歴：特になし
喫煙：28歳で辞めるまで、10年くらい1日1箱吸っていた
機会飲酒
身体診察
BP140/70 HR72 BT37.1 RR20
呼吸音清
心雑音なし
心電図異常なし
末梢に軽度の浮腫
腹部触診で異常なし
検査
血液正常
胸部X線正常
心エコー正常
ということで困ったが…
X線写真で50%は正常になってしまうものがある。
なんの検査を追加して感度を上げるか?
CT血管造影を行った：肺に微小塞栓（下肢浮腫起因か）
誘発因子
血流停滞
静脈内皮障害
血液凝固能亢進（この患者）
病態
線溶系の亢進D-dimer上昇
換気血流比不均等PaO2低下
梗塞巣の出血性壊死LDH上昇
治療
抗凝固：ヘパリン、ワーファリン
血栓溶解：ウロキナーゼ、rtPA
なぜこの患者は血液凝固能が亢進していたか
HRTの副作用
子宮内膜症
エストロゲン依存性腫瘍
血栓症・肝機能障害の増悪
エストロゲン
肝臓での代謝亢進：凝固因子産生活性化
アンチトロンビンIII、プロテインSの低下：凝固阻害因子の低下
凝固カスケードの話
HAが問題を作ってくれたよ。みんなで挑戦しよう。（答えは反転）
血管内皮が損傷し、コラーゲンが露出されると、血小板は膜上糖タンパクである（1）と、（2）を介して血管壁のコラーゲンと結合する。血小板は（3）、（4）などを放出し、血小板の凝集を起こす。血小板は、膜上糖タンパクである（5）を介して、フィブリノゲンと結合し、凝集する。
そして、血管内皮は（6）を生成する。（6）は、VIIを活性化すると、VIIaと共に、凝固カスケードを活性化させる。最終的に、フィブリンポリマーが形成される。このフィブリンポリマーは（7）によって、安定化フィブリンとなる。
凝固阻害因子には、（8）や、（9）がある。（9）は、ヘパリン様分子により活性化され、トロンビンやXaを阻害する。（9）の活性化には、トロンボモジュリンが関わる。活性化した（9）は、（10）と結合し、VaやVIIIaを分解して失活化させる。
答え
1: GpIb/IX複合体
2: vWF
3: ADP
4: TXA2
5: GpIIb/IIIa複合体
6: 組織因子or第III因子orトロンボプラスチン
7: 第XIII因子
8: アンチトロンビンIII
9: プロテインC
10: プロテインS
