悪心・嘔吐（担当YM） - 驚異のアニヲタ社会復帰の予備

32F　
主訴：悪心・嘔吐
　
嘔吐の原因で鑑別してみる
嘔吐中枢の直接刺激

脳出血、脳腫瘍、聴神経腫瘍、くも膜下出血

内蔵・腹膜の刺激による反射性嘔吐

食中毒、虫垂炎、嘔吐下痢症（ロタ）、GI潰瘍、GERD、腹膜炎、GI穿孔、糸球体腎炎、尿路結石

化学受容体の刺激

flu、妊娠（悪阻）、悪性腫瘍、DKA、副腎不全、放射線治療、薬剤、肝炎

消化管の狭窄・通過障害

イレウス、咽頭癌(?)、GI癌

心因性の嘔吐

メニエール症、拒食症、乗り物酔い、片頭痛、AMI（心下部痛・不快感）、緑内障

　
問診
O：はき気は昨日から
P：なし
Q：
R：
S：飲食物が飲み込めない
T：持続性
etc：5日前から頻尿・排尿時痛、2日前から背部痛（右）
便正常
PH、FH、服用歴、渡航歴特になし
タバコ、酒なし
飲食物：クランベリージュースを水分補給
妊娠について：なし
性活動度特になし
38.9の熱、悪寒（ひどい）→嘔吐
めまい、脱力感
　
身体所見
vital：BT38.9 BP仰臥位95/62 立位75/40 RR24 HR仰臥位120 立位145
触診：右肋骨脊椎角圧痛、腹部軟
髄膜刺激症状なし
腹膜刺激症状なし
　
この時点で、SIRSを疑う
SIRSの診断基準

体温 < 36℃ or 38℃
脈拍 > 90/min
呼吸数 >20/min (or PaCO2<32mmHg)
白血球 >12000/mm³ or <4000/mm³ (or 10%以上の幼若球出現)

身体所見から既に赤字項目が合致。
なぜSIRSになっているか→尿路感染を疑う
　
検査所見　
尿沈渣：HPFでWBC 20個
　
血液所見
pH7.29 PaCO2 30 PaO2 90 Na 138 K 5.4 HCO3- 14 Cl102 WBC18500 BUN 30 Crr 1.2 BG 90
代謝性アシドーシス（ $HCO_{3}^{-}$ ↓）を起こしている。
代償の評価を行う。
代償は経験則的に次の数値で補正する。
代謝性アシドーシス　　　：1.2 $\Delta HCO_{3}^{-}$
呼吸性アシドーシス急性　：0.1 $\Delta P_{CO_2}$
　　　　　　　　　慢性　：0.35 $\Delta P_{CO_2}$
代謝性アルカローシス　　：0.7 $\Delta HCO_{3}^{-}$
呼吸性アルカローシス急性：0.2 $\Delta P_{CO_2}$
　　　　　　　　　　慢性：0.4 $\Delta P_{CO_2}$
補正 $HCO_{3}^{-}$ = $HCO_{3}^{-}+\Delta AG$
$\Delta P_{CO_2}$ =1.2 $\Delta HCO_{3}^{-}$
$\Delta P_{CO_2}$ =1.2*10=12
$P_{CO_2}$ =30 なので代償はされている。
　
次に、アニオンギャップを計算する。
$\Delta AG=Na-(HCO_{3}^{-}+Cl)=$ 22
正常AGは8~12くらい。
AG上昇を起こす病態は、乳酸アシドーシス、ケトアシドーシス、腎不全、薬物（メチルアルコール、エチレングリコール、NSAIDs）など。
なので、代謝性アシドーシスだろう。
（AGが正常なら下痢、RTAを疑う。）
　
尿培養からE.coliが検出され、敗血症を伴った腎盂腎炎と診断された。

NOTES
酸塩基平衡異常による病態。
アシドーシス：発熱、敗血症
アルカローシス：嘔吐による酸喪失
　
菌血症について
発熱は普通ある。しかし、発熱がないときは致死率上昇。
悪寒：震える悪寒は菌血症に対して感度は低いが特異度は高い。
WBCの多さは感度低い。
　
発熱を伴う排尿障害について
男：急性前立腺炎（E.coliなどG-桿菌）。DM、前立腺肥大症などの基礎疾患。
女：急性腎盂腎炎（E.coli多い）。嘔吐。性的活動期。
　
酸塩基異常のアプローチ

acidemiaかalkaremiaか（pH=7.35）
代謝性か呼吸性か
代償機構を決定
原因を確定
治療

　
症例1
27M。数年来のIDDMでインスリン治療。2日前より食事がとれず、インスリン不使用。昏睡手前。
Na 140 Cl105 K 7.0 HCO3- 6 pH 7.0 PCO2 20 BG 800
pH=7.0より、acidemia
$HCO_{3}^{-}$ =6より、代謝性アシドーシス
$\Delta HCO_{3}^{-}$ =24-6=18
$\Delta P_{CO_2}$ =1.2*18=21.6
代償 $P_{CO_2}$ =40-21.6=18.4
これと今の $P_{CO_2}$ =20と比較すると、代償は起きている。
AG=140-(105+6)=29↑
補正 $HCO_{3}^{-}$ = $\Delta AG$ + $HCO_{3}^{-}$ =(29-12)+6=23
これと正常 $HCO_{3}^{-}$ =24を比較すると、代償は起きている。
よって、病態はsimple metabolic acidosis with elevated AG
AGがあがるのは、DKA。
よって、インスリン補充、脱水改善および、インスリン作用によるK消費の補充を行う。
　
症例2
31M。てんかん既往。てんかん大発作を起こした。
pH 7.14 PCO2 45 Na 140 K 4.0 Cl98 HCO3- 17
pH=7.14より、acidemia
$HCO_{3}^{-}$ =17より、代謝性アシドーシス
$\Delta HCO_{3}^{-}$ =24-17=7
$\Delta P_{CO_2}$ =1.2*7=8.4
代償 $P_{CO_2}$ =40-8.4=31.6
これと今の $P_{CO_2}$ =45と比較すると、呼吸性アシドーシスになっている。
AG=140-(98+17)=25↑
補正 $HCO_{3}^{-}$ = $\Delta AG$ + $HCO_{3}^{-}$ =(25-12)+17=30
これと正常 $HCO_{3}^{-}$ =24を比較すると、代謝性アルカローシスになっている。
よって、病態はmetabolic acidosis with elevated AG, metabolic alkalosis and respiratory acidosis
てんかん大発作により酸素不足。嫌気性解糖により乳酸アシドーシス。
原因治療を行う。
　
症例3
35F。昏睡。
pH 6.88 PCO2 40 HCO3 7 Na 135 K 1.5 Cl118
BP 110/70 HR 70 diarrhea(-) Abd ope(-) drug(-) BUN 16 Cr 1.0 urine pH 6.2
pH=6.88より、acidemia
$HCO_{3}^{-}$ =7より、代謝性アシドーシス
$\Delta HCO_{3}^{-}$ =24-7=17
$\Delta P_{CO_2}$ =1.2*17=20.4
代償 $P_{CO_2}$ =40-20.4=19.6
これと今の $P_{CO_2}$ =40と比較すると、呼吸性アシドーシスになっている。
AG=135-(118+7)=10でAGは正常
よって、病態はmetabolic acidosis with normal AG and respiratory acidosis
AGが正常なアシドーシスは、下痢かRTAを疑うが、下痢は否定されているので、RTA。
尿pHが6.2と、5.3を超えているため、I型のRTA。
治療としては、 $HCO_{3}^{-}$ を補充すると低カリウム血症が増悪するので、低カリウム血症の治療を優先する。
　
RTAの鑑別
$\begin{matrix}&\textrm{distal(type I)}&\textrm{proximal(type II)}&\textrm{high\hspace{3}K(type IV)}\\\textrm{cause}&\textrm{H^{+}\hspace{3}excretion\hspace{3}disorder}&\textrm{HCO_{3}^{-}reuptake\hspace{3}disorder}&\textrm{low\hspace{3}Ald\hspace{3}or\hspace{3}resistance}\\\textrm{urine\hspace{3}pH}&\textrm{>5.3}&&\textrm{<5.3}\\\textrm{plasma\hspace{3}HCO_{3}^{-}}&\textrm{<10}&\textrm{14-20}&\textrm{>15}\\\textrm{serum\hspace{3}K}&\textrm{low}&\textrm{normal\hspace{3}or\hspace{3}low}&\textrm{high}\\\textrm{FE_{HCO_{3}^{-}}}&\textrm{<5%}&\textrm{>15%}&\textrm{<5%}\\\textrm{U-BP_{CO_2}}&\textrm{<10}&\textrm{>25}&\textrm{>25}\\\textrm{complications}&\textrm{renal\hspace{3}stone}&\textrm{rickets}&\textrm{renal\hspace{3}failure}\end{matrix}$
　

　
バックナンバー
20110531全身倦怠感
 20110608鼻血
 20110615呼吸困難
 20110622体重減少
 20110628頭痛
 20110706腹痛