68F
意識障害
救急車で搬送
ABCに異常なし
JCS2点
意識障害は定常状態よりもむしろ増悪していくことが多い。
定点比較することが重要。
意識障害の鑑別：AIUEOTIPS
A：アルコール
I：インスリン
U：尿毒症
E：脳症、ホルモン、電解質
O：酸素、麻薬
T：外傷、体温
I：感染
P：精神疾患、ポルフィリン症
S：失神、脳血管障害、てんかん、ショック
緊急度で言うと
低酸素、低血糖、体温異常
意識障害でER受診の患者は、病歴に関係なくブドウ糖とチアミンを投与すべき。
JCS2なので、問診しよう
O：今朝から受け答えがおかしい。
T：きっかけは特になし。初回。
7週間前から腰痛
タバコ20本50年
お酒は飲まない
12年前から2型糖尿病。コントロール良好。α-グルコシダーゼ阻害薬
2週間前から食欲低下、全身倦怠感、夜間頻尿
2ヶ月で71kgから69kgに減少
建築業
身体診察
BT36.2 RR18 BP124/70 HR66 整
浮腫はない
貧血所見なし
腰椎に叩打痛あり
肝脾腫はなし
血管雑音はなし
心音、肺呼吸音正常
神経学的症状は正常
眼底所見正常
腹膜刺激症状なし
左頸部リンパ節1.5cm
ツルゴール低下
problem lists
意識障害
左頸部リンパ節腫脹
体重減少、食欲低下
夜間頻尿
皮膚ツルゴール低下
全身倦怠感
糖尿病
腰痛
ちょっと視点を変えて
腰痛を考える：メカニカルor非メカニカル
進行性
安静時に改善しない
体重減少
重症疾患が隠れている可能性
リンパ節腫脹を考える
悪性リンパ腫
悪性腫瘍転移
感染症：かぜ症候群、EBV、CMV、HIV、インフルエンザ、結核
川崎病
膠原病（特に見逃してはならない）
サルコイドーシス
鎖骨上リンパ節：最も悪性のリスク高い
右：縦隔、肺、食道
左(Virchow)：消化管
頸部リンパ節：感染と悪性疾患
解剖学的に隣接しているが、鑑別すべき疾患は異なる
1cm以上が異常。
圧痛：炎症性が多い
石様：転移
硬いゴム様：リンパ腫
軟：リンパ腫
ということを考えると、メカニカルな腰痛では説明がつかない
検査
血液検査
BUN 46 Cr 2.9 Ca 16
腎不全、著名な高Ca血症、代謝性アルカローシス
意識障害の原因：電解質異常
高Ca血症
8.5~10.5 mg/dl
>13で悪性腫瘍を疑う
14~15以上では不整脈、心停止の危険
治療
生理食塩水、利尿薬、サケカルシトニン
高Ca血症の原因
副甲状腺
悪性腫瘍
これらで>90%
ビタミンD
骨代謝異常
なので、intactPTH、PTH-rP、腰部X線写真
PTH-rPが高値
圧迫骨折所見あり
頸部リンパ節生検、腰椎L1生検
診断：DLBCL
CD20陽性で、RCHOP療法
説明がつく
意識障害：高Ca血症
左頸部リンパ節腫脹：DLBCL
体重減少、食欲低下：B症状
夜間頻尿：高Ca血症
皮膚ツルゴール低下：頻尿
全身倦怠感：高Ca血症
糖尿病
腰痛：DLBCL
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