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主訴：咳とともに喀血
吐血との違いは?
喀血：気道系からの出血。咳と一緒に出たらもういいんじゃないか。
吐血：トライツ靭帯より上部の消化管からの出血。嘔吐に血が混じっていたらそうである。
鑑別は気道系で分けてみる。
気管支
肺
- 悪性腫瘍（肺癌、転移癌）
- 間質性肺炎
- 結核
- 感染症（アスペルギルス）
- 自己免疫疾患（グッドパスチャー症候群、SLE、ウェゲナー肉芽腫症など）
肺血管
全身性その他
問診
O:1年前からだが、一回受診して止血剤でコントロールされていた。2ヶ月前出始めた。
T:毎日のように続いている。改善しない。
2ヶ月前から37度台の熱がある。
昨年から両手関節と膝に朝のこわばり。
既往歴17歳で結核。
家族歴特になし。
タバコ、飲酒しない。
止血剤以外に、クラリスロマイシン。飲んだけど症状改善せず。
身体所見
バイタルは正常。このときは熱もなかった。
咳はなかった。
右下肺野でfine crakle（コンプライアンスの低下。主に吸気後半）（肺の聴診があやふやな場合はこちらを参照）
心音は問題ない。
結膜やや貧血調
検査
血液検査で、貧血
（1年前の喀痰検査は異常なかった。今回はしていない。）
単純X線：右中下肺野にスリガラス様陰影（1年前は異常なし）
生化学検査で、腎機能低下所見
尿検査で、タンパク尿と潜血有
腎疾患が怪しい
肺出血を伴う腎障害は?
グッドパスチャー症候群
ANCA関連疾患
SLE
溶連菌感染後急性糸球体腎炎
溶血性尿毒症症候群
何を追加検査する?
抗核抗体陰性
抗MPO抗体P-ANCA陽性
ASO陰性
抗GBM陰性
腎生検：半月体形成性糸球体腎炎の所見
診断
ANCA関連糸球体腎炎
ステロイドパルス療法（半数は反応性）
結核があるので、抗結核薬も考える。
喀血について
気管支拡張症、肺結核、肺癌
腎疾患が意外と多い。
急速進行性糸球体腎炎を疑ったら、腎生検をする。
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