95F
上腹部痛
認知症のため施設入所。本日突然の左側腹部痛、1分間の血圧低下。
意識消失あり、救急搬送。
ADL?
既往歴
91歳 腹部大動脈瘤指摘
92歳 僧帽弁閉鎖不全、心不全
腹部 腫瘤触知
血液検査
貧血
胸部X線 大動脈石灰化、心拡大
単純/造影CT 腹部大動脈瘤破裂、IVC虚脱、
腹部大動脈瘤破裂
手術
70M
腰痛、発熱
高血圧で加療中。3年前に腹部大動脈瘤を指摘されている。
1週間前より腹部膨満感、発熱、腰痛があり、近医で腹部単純CT施行、腹部大動脈瘤破裂を疑われ、救急搬送となる。
血圧 145/90 HR 90
瘤に一致した圧痛
WBC 8000 CRP 2.5
造影CT 瘤を取り巻くように造影効果のある肥厚組織 マントルサイン
炎症性大動脈瘤
原因は不明(IgG4関連?)
炎症を抑える(ステロイド)
大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2011年改訂版)
感染性大動脈瘤
96歳ショックを伴った腹部大動脈瘤破裂の1救命例
急性腹症のCT演習問題
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転倒(担当KY)
80M 転倒
1w前 咳
3日前 息切れ
入院当日 転倒
タバコ 20*25y
酒 焼酎一合
DM HT 前立腺癌 肺炎(2y 肺炎球菌) ワクチン接種あり
SU薬 ブロプレス
ROS
(+) 喀痰 呼吸苦(労作時) 倦怠感
(-) 意識消失 脱力 構音障害 発熱 喀血 尿量変化 しびれ 浮腫
DDx
PE, pneumonea
ECG X線 頭頚部CT
WBC 6300 (neutro 90%) CRP 24
右上肺野に陰影
グラム染色 GPR 双球菌
肺炎球菌ワクチン接種をしたはずなのに…?
カバー不足
液性免疫不全(HIV, MM, luekemia)
TP 7.5 Alb 2.9
IgG >3000, M protein
多発性骨髄腫
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発熱(担当HA)
82F
20時頃トイレに行く時、普段はてすりで立てたが、その時は立てなかった。
22時頃、息遣いが荒いことに家人が気づいた。
その後、体が熱っぽいことに気づき、体温を測ると42度だった。
24時頃、救急要請。
救急
A：呼吸有り
B：RR 32 SpO2 93% (室内気)→97% (2L)
C：BP 82/42 HR 115
D：対光反射異常なし、瞳孔異常なし、JCS20
E：BT 39.1
酸素
ライン
心電図
血液ガス
fever work up：発熱原の検索：胸部Xp、尿検査、血液培養
既往歴
7年前 左視床出血、右片麻痺
1年前 尿路感染
認知症
高血圧：内服治療自己中断
咳・痰なし
食事でむせはない
排尿あり
認知症はひどめ
介護施設。月に一度帰宅。
飲酒なし、過去に喫煙
ADL
D:dressing 介助有り
E:eating とろみ食
A:ambulating 車椅子
T:toileting おむつ
H:hygiene 介助有り
S:shopping 不可
H:housekeeping 不可
A:accounting 不可
F:food presentation 不可
T:transport 車椅子
身体所見
146cm 40kg BMI 18
貧血有り
心尖部 Levine III/VIの駆出性収縮期雑音
右CVA痛?
動脈血ガス
pH 7.46
pCO2 31.8
pO2 65.5
HCO3 22.3
Na 134 K 3.5 Cl 106 BS 110 Hb 10.1 lac 1.4
呼吸性アルカローシス
採血 WBC 10000 Neu 80% CRP 4.52
尿
淡黄色
混濁(++)
尿蛋白(+)
尿潜血(+++)
亜硝酸塩+(細菌感染を示唆する)
尿グラム染色 WBC多数, GPC-chain, GNR-middle多数
腹部単純CT
腎周囲異常なし
水腎症なし
尿管閉塞なし
なんらかの尿路感染症による敗血症性ショック
入院後の話
GPC-chain：連鎖球菌、肺炎球菌、腸球菌
GNR-middle：大腸菌、クレブシエラ
smallは緑膿菌
市中尿路感染：大腸菌、クレブシエラ、プロテウス、腸球菌
セフェム：腸球菌に無効
カルバペネム：広域すぎる
ペニシリン系を選択 ABPC/SBT
経過
翌朝、BP 36.5 呼吸状態安定、BP 110
尿グラム染色も菌消滅。
尿培養がESBLだった(expanded spectrum beta lactamase)。
セフメタゾン、カルバペネム
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Kの生理(担当AM)
摂取
小腸
便として排出
血中
アシドーシスによって細胞内へ取り込み増える
DKAでインスリン+Kを行うが、これはブドウ糖取り込みでKが消費されるためで、状態としては高K血症。
細胞内
インスリンによって細胞内へK取り込み
甲状腺ホルモンによって細胞内へK取り込み(周期性四肢麻痺)
カテコラミンβ2刺激によって細胞内へK取り込み
アルカローシスによって細胞内へ取り込み増える
腎臓
アルドステロンによって尿として排出
低K
筋力低下
呼吸筋麻痺(1.5くらい?)
肝硬変(近位尿細管でのNH3産生が亢進するらしい?)
U波増高
T波陰転化
Mgの補正も必要
高K
致命的不整脈
テント状T波
P波消失
QRS幅増加
尿検査
K <20 腎臓以外 >40 腎臓
TTKG
CCDは皮質集合管
低K <2 血ガスでアシドーシスかアルカローシスかを調べる
高K
症例
40F
主訴：高血圧の精査
7年前健康診断で本態性高血圧、内服治療。
コントロール不良。
既往歴
アトピー性白内障(29歳、手術)
家族歴
特になし、高血圧なし
飲酒歴
機会飲酒
随伴症状
全身倦怠感
BP 167/98 mmHg 左右差なし
K 2.9 mEq/l
低カリウム血症を伴う高血圧
原発性アルドステロン症
腎血管性高血圧
悪性高血圧(RAA系が亢進するらしい)
偽Bartter症候群(血圧は上がらないことが多い、ループ利尿薬)
偽高アルドステロン症(甘草、リコリス)
クッシング症候群
Liddle症候群
何をする?
renin < 0.1
Ald 210 pg/ml
DEX負荷試験
分腎静脈採血：左副腎から高濃度Ald
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Caの話(担当HF)
Caの生理
小腸
VitD
血中
Alb(低Alb時の補正 Ca + 4 - Alb)
asidosis Alb affinity↓
alkalosis Alb affinity↑
腎
PTH(DCDで吸収)
骨
PTH(骨芽細胞→破骨細胞↑)
カルシトニン
エストロゲン
テストステロン
甲状腺ホルモン(破骨↑)
Ca 8.6 - 10.2 mg/dl
低Ca < 8.0
副甲状腺機能低下症
偽性副甲状腺機能低下症
摂取不足(Ca不足、VitD不足)
甲状腺機能低下症
急性膵炎(軟部組織への沈着)
日光暴露不足
慢性腎不全(VitDの問題)
悪性腫瘍転移(造骨性)
横紋筋融解症(急性膵炎と同じ機序らしい)
薬剤(抗けいれん薬)
高Ca > 11
副甲状腺機能亢進症(90%)MENI含む
甲状腺機能亢進症
サルコイドーシス
多発性骨髄腫
悪性腫瘍(PTHrP)肺扁平上皮癌
家族性低Ca尿性高Ca血症
悪性腫瘍転移(溶骨性)
薬剤(サイアザイド)
症状
低Ca(膜電位が不安定になり、動きやすくなる)
テタニー(Chvotek, Trousseau)
QT延長
消化器症状
不随意運動
高Ca(膜電位が安定になり、動きにくくなる)
どちらかというと高Caのほうが、意識障害など重症になりやすいのでやばい。
フロセミド、脱水の是正
意識障害
QT短縮
消化器症状(胃潰瘍が生じる)
脱水(口渇・多飲・多尿)
症例
80F
高Ca、嗜眠、腹痛
意識清明でない患者に娘が気づいてつれてきた。
O:1年前から消化器症状あり。
P：特になし
Q:キリキリくる
R:上腹部
S:最近強くなってきた
尿、便普通
既往歴：特になし。ここ5年以上は通院なし。
家族歴：特になし
内服薬：なし
喫煙：なし、飲酒：なし
身体所見
JCSI1
BT 36.9 BP 110/90 mmHg PR 94 bpm RR 14 /min
黄疸なし
頭頚部リンパ節：触知しない
甲状腺：異常所見なし
肺：清。左右差なし
腹部：肝腫大
Ca 15.0 ALP 800 P 1.4 AST 124
US:肝臓に多発する占拠性病変
CT:肺に陰影。肝臓に多発する占拠性病変
PTH→ 13 pg/ml (< 60)
PTHrP→ 3.3 mol/l (< 1.9)
CTガイド化肝生検：転移性扁平上皮癌
おそらく、肺病変が原発で、肝臓は転移巣
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Hypunatremia(担当AY)
60F
高血圧治療中に血液検査にてNa128mEq/l
低ナトリウム血症の前に除外するもの：偽性低ナトリウム血症
浸透圧 > 280 mOs/kg なら偽性低ナトリウム血症
2(Na + K) + BS/18 + BUN/2.8 (285 - 295)
脂質異常症、高血糖(BS 100ごとにNa 1.6減るらしい)、マンニトール、高γグロブリン血症
Naに関するホルモン
アルドステロン：Na↑、K↓、H↓ 遠位尿細管
コルチゾール
ADH：水↑（血漿浸透圧↑、循環血漿量↓、血圧↓時）
体液量で分類する（治療が変わる）
その後、腎障害の程度で分ける（再吸収が障害され、尿中Na > 20となる）。
Hypovolemic(脱水+)
uNa > 20：利尿薬、副腎不全(尿)
uNa < 20：熱傷・膵炎(サードスペース)、嘔吐、下痢
Euvolemic(浮腫-、脱水-)
uNa > 20：副腎不全、SIADH(体液量はそこまで増えない)、甲状腺機能低下症、下垂体前葉機能低下症
uNa < 20：心因性多飲(25 L/day)、低張性輸液過剰
Hypervolemic(浮腫+)
uNa > 20：腎不全
uNa < 20：心不全、肝硬変
血漿浸透圧を計算しよう
Na 128 K 4 BS 108 BUN 28
尿比重 1.025
問診
飲水普通
ソックス痕はつかない
労作時、起坐時呼吸困難なし
嘔吐、下痢なし
体重の増減は不明
気分の異常はないが、疲れやすい
飲酒：機会飲酒、喫煙：20本*40年
睡眠良好
既往歴
高血圧(CCBにて管理良好)
内服薬
CCB
身体診察
BP 128/64 mmHg
浮腫なし
脱水なし
黄疸なし
甲状腺腫大、腫瘤触れず
ということで、Euvolemicだろう。
尿検査所見
尿Na 60mEq/l
尿浸透圧 480 mOs/l
FENa 5%
腎機能が低下すると、Naの再吸収が落ちる(尿Na↑、FENa > 1%)
腎性だろう
TSH 2.3
ACTH系 異常なし
SIADHが疑われる→SIADHの原因を検索しなければならない。
肺小細胞癌(傍腫瘍症候群の2位)、CNS、十二指腸、膵臓
中枢神経系病変(脳腫瘍、髄膜炎、脳膿瘍、SAH)
肺・胸郭病変(胸腔内圧の上昇)肺炎、肺膿瘍、アスペルギルス
薬剤性(抗精神薬)
特発性
AIDS(アスペルギルスなどの合併→胸腔内圧上昇に至る)
特に肺小細胞癌の検索
胸部X線写真にて肺小細胞癌
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